飛行器的發明使人類邁向藍色天空,無論民間往來及軍事功能皆被廣泛運用,全世界飛機製造廠無不積極發展,往飛得更高、更遠、更快、更省油、更靈活,以利掌握其各種優勢,惟許多飛行事故亦伴隨而至,所造成在經濟上、政治上及心理上均造成重大衝擊,因此各種研究防止失事學派與理論散在各書局,同時無論民間及軍中皆成立飛安專業單位,而推行「飛安」作業除執行「積極性預防」外,更需詳加失事調查以防止案例發生。因此,案例是一個很有價值的資源,它可以讓我們知道如何面對「類案」,希望過去的流血歷史不要重演,因而引發研究戰機失事原因之探討。 論文結構分別就二十一年戰機失事案例一、二級事件、失事原因,加以統計分析以探討各類失事因素關聯性,茲分別敘述如下: 一、飛機失事肇因: (一)機械因素:零附件不良等。 (二)人為因素:飛行人為、修護人為及航管人為等。 (三)環境因素:天氣、外物損傷、地面設備不良等。 二、失事原因分析: (一)鑑於各級領導者重視飛安及航空器精進,無論軍民航失事均有下降趨勢 (二)人為因素仍為軍民航飛機失事主因。 (三)戰機失事多發生於空中,民航機失事多發生於起降階段。 (四)戰機性能與設計仍為失事主要原因。 (五)技術成熟的飛行員因任務較多及較易疏忽,亦造成失事的主因。 三、改進措施: (一)調整訓練期程。 (二)重視模擬訓練。 (三)消除飛安潛因。 (四)落實風險管理。 (五)提高人員素質。 (六)構建良好組織文化。 (七)嚴格督導考核。 結論: 飛安管理是一種持續性、積極性良心的工作,因次追求飛安成果不只是失事率已降低的成果,而是要追求「零失事」為目標,因此每一位組織成員,都應體認「落實作業風險管理和飛安管理是每一位成員的職責」,盡己所能消彌失事肇因,俾能提升總體飛安環境及品質。