運用肺部復原治療於單側肺通氣病人成功脫離呼吸器之呼吸照護經驗

Application of Pulmonary Recondition Therapy for Weaning of One Lung Ventilation Patient from Mechanical Ventilation by Respiratory Care Experience

卓卉珊 ； 吳淑芬 ； 謝國洲 ； 吳清平

《呼吸治療》 14卷1期 (2015/01) Pp. 49-49

https://doi.org/10.6269/JRT.2015.14.1.13

摘要

個案報告目的：1960年A. Margaret C.發現肺結核感染後因、肺塌陷而使肺容積減少，甚至造成單側肺通氣（unilateral lung destruction），許多人可能會因此需要長期依賴呼吸器。而肺部復原治療（pulmonary recondition therapy）雖然不能改善肺功能，但可以改善肌肉力量與提昇活動的耐受性，所以藉此探討對於單側肺通氣病人，肺部復原治療介入的對呼吸器脫離的影響。呼吸治療評估：個案為59歲女性，有肺結核（pulmonary Tuberculosis）併發肺心症的病史，103/5/5因呼吸困難、發燒、乾咳入院，動脈血液氣體分析顯示急性呼吸衰竭（PH:7.229 PaCO_2:89.2mmHg, PaO_2:143.6mmHg），緊急插管使用機械通氣，加護中心治療期間，體溫37.3~37.7℃，前降鈣素（Procalcitonin）0.06ng/Ml，追蹤胸部CXR（圖一），疑似肺部感染，胸部電腦斷層發現左側肺全塌陷，並無腫瘤及結節組織，在痰液培養排除結核病復發後（Mycobacterium tuberculosis-Polymerase Chain Reaction: Negative），5/8開始進行呼吸器脫離，脫離指標為Pimax-45cmH_2O、V_T 120ml、RR 17、f/V_T 141，病人於5/8、5/9、5/11皆無法通過2小時的自主性呼吸測試（T-piece tria），加上痰液量多與咳嗽功能差，開始介入復健治療。問題確立：由於肺纖維化與左肺塌陷，造成1.肺部氣體交換異常：肺順應性＜30 L/cmH2O，氣道阻力＞20 cmH_2O/L/sec 2.呼吸器脫離困難：連續三次T-piece trial失敗3.呼吸道清除功能失效：痰液量多，需每小時抽痰，且咳嗽流速＜60L/min。呼吸治療措施：1.監測潮氣末二氧化碳（etCO2）變化。2.呼吸器使用部份支持通氣模式維持病人橫膈肌收縮 功能。3.每日使用四次高頻率胸腔振動（high frequency chest wall oscillation, HFCWO）協助痰液清除。4.每日執行呼吸器脫離評估。5.復原運動治療：（1）主動運動：上臂、下肢，上臂使用彈性復健帶執行擴胸運動，維持肌肉等長收縮；每日15分鐘下肢腿部運動，以踩腳踏車增加骨骼肌功能，增加運動耐受性；每日1-2小時下床坐椅子，病人可因重力減少橫膈壓迫；雙手交叉置於後腦勺，使後頸肌群伸展，調整減少使用胸鎖乳突肌，吸氣費力的呼吸方式。（2）被動運動：每兩小時翻身改變姿勢，平時採45度半坐臥，利於痰液清除，增加肺泡灌流通氣。結果評值：1.監測etCO_2排除肺部死腔通氣後（V_D/V_T=0.2~0.3），5/8病人的pH:7.448 PaCO_2:57.6 mmHg，顯 示已回到原來的基準值。2.呼吸器設定PSIMV維持通氣，5/16測量Pimax-45cm H_2O，呼吸器使用PSIMV多日並未降低吸氣肌力。3.於5/22評估痰液量，由需每小時抽痰，減少為2小時抽痰，並可自行將痰液咳至氣管內管外，4.病人於5/18已經可以通過2小時的T-piece trial。5.病人由輔助支撐下床坐椅子進步至以助行器緩慢行走。5/22移除氣管內管脫離呼吸器，5/26由加護中心轉至普通病房，氧氣以2L/min的低流量鼻導管供應，於5/30順利出院返家。結論與討論：肺部復原治療運用於慢性阻塞性疾病的優點，包括減少中樞對呼吸困難的敏感度，增進骨骼肌功能，減少肺部肺泡動態性過度擴張等，對於侷限性肺疾病運用肺部復原治療提升病人活動耐受性的研究近年來也逐漸增加，本個案為肺結核後併發單肺塌陷與肺心症，肺功能惡化的情況脫離呼吸器是相當大的挑戰，這次透過ICU團隊的合作與呼吸治療師的努力，終於得以脫離呼吸器返家，無非是對醫療人員的一大鼓舞。

關鍵字

單側肺通氣 ； 肺部復健 ； 肺結核

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並列關鍵字

unilateral lung destruction ； pulmonary recondition therapy ； pulmonary tuberculosis