運用低驅動壓力及高吐氣末陽壓改善急性呼吸窘迫症候群氧合之呼吸照護經驗

The experience of Respiratory care with low driving pressure and high PEEP to improve oxygenation in Acute respiratory distress syndrome

蔡瑞紋 ； 廖紋珮 ； 楊韻秋

《呼吸治療》 16卷2期 (2017/07) Pp. 44-45

https://doi.org/10.6269/JRT.2017.16.2.15

摘要

動機：ARDS多年來經學者們努力研究，雖然在致病機轉上已有較多的瞭解，目前的治療原則，仍以去除造成ARDS的病因為主，而適當地給予呼吸器支持也很重要。但由於使用呼吸器有可能造成病患肺部進一步的傷害，所以如何在現有的呼吸輔助設備上做最恰當的調整，是呼吸治療人員最大的挑戰。故運用低驅動壓力及高吐氣末陽壓來改善急性呼吸窘迫症候群氧合狀況，以利早期脫離呼吸器及避免併發症產生。臨床評估：個案為59歲男性，有糖尿病病史。此次是因為咳嗽、發燒、喉嚨痛一星期至外院治療，快篩呈陰性，胸腔X光雙側肺浸潤予插管治療。兩天後轉本院治療，GCS：E4VeM6，躁動不安，呼吸音為濕囉音，痰液白、稀，呼吸型態淺快，呼吸次數32-57次/分，air hunger，胸腔X光雙側肺浸潤，impression of acute respiratory failure with ARDS。使用呼吸器PCV mode PEEP：5cmH2O FiO2：1.0，動脈氣體分析：PH：7.456 PCO2：41.8 PO2：61.6 HCO3：29.8 BE：6.0 SAT：91.5，氧合指數PaO2/FiO2：61.6偏低，嚴重低血氧。因此改用低驅動壓力及高吐氣末陽壓來改善氧合狀態及避免肺部進一步受傷害。呼吸治療問題確立︰1.因肺炎導致急性呼吸窘迫症候之肺內分流增加/低血氧2.避免因使用呼吸器引起的肺損傷3.呼吸道清除功能失效呼吸治療措施︰1.呼吸器初始設定︰PCV mode Pressure Control︰20cmH2O、PEEP：5 cmH2O、FiO2：1.0、氧合指數PaO2/ FiO2：61.6偏低，F/U CxR：兩側肺浸潤，更改呼吸器設定PEEP：15 cmH2O，氧合指數PaO2/FiO2：69.8氧合指數有稍微改善，CxR：兩側肺浸潤明顯改善通氣現象，之後陸續調降PEEP至5 cmH2O及FiO2至0.35（如表一、圖一所示），觀察氧合狀態及CxR變化（如圖二所示）。2.設定驅動壓力2-15 cmH2O避免因呼吸器引起的併發症。3.使用呼吸器期間病患意識清楚有呼吸喘、呼吸次數32-57次/分、躁動不安情形，3/15-3/20開始給予鎮定劑以減少病患因使用呼吸器的不適及避免肺部進一步受傷害。4.每2小時給予胸腔物理治療以維持呼吸道通暢及分泌物的排出。結果/評值：1.個案接受呼吸器初始設定PEEP：5 cmH2O、FiO2：1.0、氧合指數PaO2/FiO2：61.6，故更改呼吸器設定PEEP：15 cmH2O兩個小時後CxR：兩側肺浸潤明顯改善，氧合指數PaO2/FiO2：61.6三天後提高至173明顯改善，之後陸續調降PEEP及FiO2，於3/25PEEP：5 cmH2O、FiO2：0.35、氧合指數PaO2/FiO2：260之下拔管。2.3/14-25設定驅動壓力小於15 cmH2O並無因呼吸器引起的併發症。3.3/15-3/20開始給予鎮定，呼吸次數維持在35次/分以下且病患無躁動不安情形，使用呼吸器期間也未見其併發症產生。4.胸腔物理治療的運用，使分泌物容易排出，個案於11天後拔管成功。結論與討論：在NEJM醫學雜誌.Amato等人採用了既往發表的臨床試驗數據，根據呼吸器參數設置及呼吸力學監測衍生的參數能否預測ARDS患者臨床預後，既往發表的文章顯示，保護性通氣策略（即低潮氣容積及平台壓力＜30cmH2O，同時給予較高的吐氣末陽壓）能改善ARDS預後，因此說明了呼吸力學對患者預後的重要性，而Amato等人研究發現，驅動壓力為存活率的獨立影響因素，驅動壓力越大，存活率越低，驅動壓力越低，存活率越高；驅動壓力增加一個標準差（約7cmH2O），死亡率增加約1.41倍，研究中對此發現，並不是平台壓力越高VILI（Ventilator-Induced Lung Injury）風險越大，也不是PEEP越高VILI風險越低；只有伴隨驅動壓力增加的平台壓力增加時，才會導致死亡率增加；也只有伴隨驅動壓力降低的PEEP增加才會有肺保護作用。此個案運用低驅動壓力及高吐氣末陽壓，能有效改善氧合狀況及肺部擴張情形，再加上鎮定劑使用及胸腔物理治療的運用，順利拔除氣管內管。

關鍵字

驅動壓力（driving pressure） ； 吐氣末陽壓（PEEP） ； 氧合（oxygenation）