【論文摘要】運用跨領域團隊照護成功脫離呼吸器之經驗以冠狀動脈繞道手術為例

【論文摘要】Exemplify a successful weaning from mechanical ventilation by Inter-professional collaborative practice in Coronary artery bypass graft surgery

蔡谷蘭 ； 謝克瑛 ； 謝景仁

《呼吸治療》 18卷1期 (2019/07) Pp. 135-135

https://doi.org/10.6269/JRT.201907_18(1).0054

摘要

個案報告動機：心臟手術可改善病人存活率及生活品質。年齡、術後出血、肌肉活動力的恢復（郭2002、張2001、陳2003）是影響早期拔管的重要因素，還有感染狀態、代謝、營養、血液動力學及疼痛（Boles et, 2007；賴2009）等，本篇為急性心肌梗塞接受冠狀動脈繞道手術患者，呼吸治療師召開跨領域會議，善用不同職類專業，以呼吸器脫離為目標，共同擬定照護計畫。臨床主客觀評估重點：個案69歲男性，過去病史：中風10年左側肢體乏力、糖尿病、高血壓，心導管5次。此次因胸痛胸悶、呼吸困難送至急診，心電圖：V1～V4 ST段上升，心導管檢查:左前降枝（LAD）90%狹窄、左迴旋枝動脈（LCX）90%及右冠狀動脈（RCA）40%，1/19行冠狀動脈繞道術。術前－胸部X光：雙側肺浸潤有肺炎情形，痰液多且清除能力低，進食情形差，術後－病人血液動力學不穩IABP1:2、升壓劑及呼吸器使用，心臟超音波：左心室射出量37%心輸出量不足加上出現術後血尿情形出現，綜合上述問題恐延遲病人呼吸器脫離及拔管之虞。問題確立：（1）低效呼吸型態（2）痰液清除能力差（3）急性疼痛：疼痛指數8分（4）心輸出量不足（5）中度營養不良（6）術後血尿（7）肢體攣縮乏力。照護措施/團隊共同照護：RT（1）低效呼吸型態：使用Bi－PAP改善淺快呼吸型態及減少呼吸做功，降低心臟前後負荷，增加心輸出量（2）痰液清除能力差：執行拍痰扣擊及姿位引流，鬆動痰液以利排出；教導誘發性肺量計預防術後肺擴張不全，改善吸氣肌力；有效咳嗽訓練協助痰液清除。護理（3）急性疼痛：使用束腹帶，咳嗽時枕頭固定傷口，減少拉扯造成疼痛，依醫囑給止痛針劑，疼痛指數降至3分（4）心輸出量不足：監測血液動力學和IABP動脈壓波形正確性及相關合併症。營養（5）中度營養不良：ESPEN Guidelines術後建議以低速開始灌食，選擇預解元素配方灌食，先500大卡／天，轉換飲食至熱量目標值。藥師（6）術後血尿：停用Aspirin+Plavix5－7天。物治（7）肢體攣縮乏力：主動關節活動增加肌耐力、被動運動維持關節角度、坐姿訓練。結果評值：1/20開始灌食500卡／天。1/22移除IABP，1/24拔管後Bi－PAP使用，灌食配方更改為呼吸衰竭飲食1855卡／天。1/25改O_2 cannula，Triflo可吸600ml×2秒，痰液量減少且自咳。主動關節活動恢復至正常角度，被動關節活動維持原有角度，可床頭搖高90度坐著。1/29血尿緩解，成功脫離呼吸器轉出加護病房。結論與討論：研究證實跨領域合作與多項病人指標具有顯著關係（林2013），各團隊以實證為基礎整合醫療，運用TRM技巧領導、守望、相助、溝通，凝聚照護共識、促進合作，藉此提供教學平台讓各職類相互學習提升照護成效。

關鍵字

跨領域團隊照護（Inter-professional collaborative practice） ； 冠狀動脈繞道手術（Coronary artery bypass graft surgery） ； 呼吸器脫離（weaning from mechanical ventilation）