【論文摘要】食道癌術後呼吸衰竭使用高流量鼻導管氧氣治療降低再插管機率之呼吸照護

【論文摘要】Postextubation High-Flow Nasal Cannula Reduced Reintubation Risks in Patient with Esophageal Cancer and Postoperative Respiratory Failure

陳思晴 ； 盧余青 ； 曾美華

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 149-150

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0059

摘要

個案報告動機：臨床照護食道癌術後拔管病人常發生嚴重肺部合併症且重插氣管内管使用呼吸器，文獻記載肺部合併症較爲常見，且占約三分之二的死亡率。此病患為第三期食道癌，行McKeown術式，即右側胸廓切開（經第四、五肋間）正中開腹術及左側頸部切開重建食道，其優點為良好手術視野，可安全分開縱膈、頸部重建食道，缺點則是需改變病患姿勢及呼吸方面合併症機率較高。過去病史為長期吸烟及口腔癌術後，無法有效的咳嗽清除痰液，導致氣道發炎、呼吸道阻力增加，術後產生肺合併症肺炎。介入肺部擴張、痰液排除、肺部復建運動、術後疼痛控制及拔管後使用高流量氧氣鼻導管，明顯改善肺炎且避免再插管發生，藉此分享呼吸照護經驗。臨床評估：四十二歲，第三期食道癌的患者，結束化學放射治療後，長期於門診追蹤檢查，電腦斷層掃描及胃鏡切片發現腫瘤復發，診斷為第三期食道中下段鱗狀細胞癌（cT3N1M0），建議行食道切除、頸部部分淋巴結切除及空腸造口術，術後全身麻醉插管入加護病房治療使用呼吸器。術後發生嚴重肺部合併症急性肺炎，胸部X光呈雙側肺陰影（opacity）增加，氧合能力（oxygenation）下降，PaO_2／FiO_2值：151.56，屬中度低血氧（100＜PaO_2／FiO_2 ≤ 200+PEEP ≧ 5cmH_2O），氣體交換能力受限，二氧化碳滯留（pH：7.209，PaCO_2：71.1mmHg），經醫療團隊討論，朝急性呼吸窘迫症候群（ARDS）照護治療，介入鎮靜劑（Midazolam，Cisatracurium，Fentanyl），給予通氣支持並維持肺保護策略，以潮氣容積（Tidal volume，VT）為4到6ml／kg理想體重及高原期壓力（Plateau pressure）≤30cmH_2O，以達到pH值7.35至7.45，動脈血氧分壓（PaO_2）：55至80mmHg及動脈血氧飽和度（SaO_2）：88至95％。因痰液呈深黃且濃稠，血液檢查發炎指數高，C反應蛋白為128.8mg／dL，行痰液病毒及細菌培養檢查，得革蘭氏陰性菌（Enterobacter kobei），介入抗生素（Empirical Meropenem，Teicoplanin，Anidulafungin）使用。第二週，介入支氣管鏡檢查，左側支氣管痰液淤積，予以行支氣管灌洗清痰，隔天追蹤胸部X光，雙側肺陰影實質化改善，氧合能力提升（PaO_2／FiO_2值：415.2）及二氧化碳降低（pH：7.489，PaCO_2：39.8mmHg），停止鎮靜藥物、執行呼吸運動訓練且呼吸器脫離指數符合脫離條件後拔除氣管內管。拔管後，病人為長期吸烟者及口腔癌開過刀，無法有效清除量多、深黃且濃稠的痰液，導致氣道發炎、呼吸道阻力增加，使肺擴張不全，胸部X光雙側肺陰影（opacity）增加，且感染指數－白血球數量變高（White blood cell count，WBC：12270／μL），故介入高流量鼻導管氧氣治療（High-Flow Nasal Cannula，HFNC）使用，提供加溫加熱（Heated and Humidified）的高流量氧氣，穩定氧氣濃度，濕化痰液，增加痰液的有效排出，而吐氣末形成正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP），促進肺泡通氣效能與降低呼吸做功，使肺泡塌陷情形降低；搭配每日四次（QIDAC），每次20分鐘的高頻胸壁震盪拍痰治療及肺部復健運動，即噘嘴式呼吸、哈氣咳嗽法及上下肢柔軟伸展訓練，讓痰液有效排除，增加肌耐力。後續胸部X光改善，痰液性質呈白稀量少，感染指數－白血球數量也降低至6450／μL屬正常範圍内。呼吸治療問題確立：1.急性呼吸窘迫症候群，由於呼吸系統的氣體交換不足及分流效應，呈現低血氧與高碳酸血症。2.痰液清除功能障礙導致肺擴張不全、肺炎。呼吸治療措施：1.介入鎮靜劑（Midazolam，Cisatracurium，Fentanyl），給予通氣支持並維持肺保護策略（潮氣容積（Tidal volume，VT）為4到6ml／kg理想體重及高原期壓力（Plateau pressure）≤30cmH_2O），以達到pH值7.35到7.45，動脈血氧分壓（PaO_2）：55－80mmHg及動脈血氧飽和度（SaO_2）：88－95％，為目標。2.使用抗生素（Empirical Meropenem，Teicoplanin，Anidulafungin）治療肺炎感染（Enterobacter kobei）。3.評估呼吸器脫離計劃、協助呼吸運動訓練。4.拔管後，使用高流量鼻導管氧氣治療，並搭配每日四次（QIDAC），每次20分鐘的高頻胸壁震盪拍痰治療及肺部復健運動（噘嘴式呼吸、哈氣咳嗽法及上下肢柔軟伸展訓練）協助痰液清除及肺擴張。結果評值：1.胸部X光雙側肺陰影實質化改善。2.氧合能力提升（PaO_2／FiO_2值：415.2）及二氧化碳降低（pH：7.489，PaCO_2：39.8mmHg）。3.痰液由黃濃稠多量變白稀少量。4.後續痰液培養結果呈陰性。5.感染指數－白血球數量從12270／μL降回正常範圍6450／μL。6.呼吸形態正常。結論與討論：總結來說，文獻指出長期吸烟合併術前行化學放射治療的食道癌病患，肺部併發症的發生率為17.7％；肺炎占8.7％和呼吸衰竭引發初始四十八小時通氣支持或重新插管的則占5.4％，皆為主要的發病率，所以術後肺部照護相對需要多加小心。針對此類病患，術前可介入些許肺部復建運動及戒烟計劃；術後則以肺擴張、支氣管清潔技術、疼痛控制及語言治療吞嚥訓練。另外，對於食道癌術後呼吸衰竭的病人，建議拔管後介入高流量鼻導管氧氣治療使用，加溫加熱的功能可增加痰液的有效排出，而吐氣末容積的提供可使肺泡塌陷情形降低，進而減少再插管率，且有效的改善病人的預後。

關鍵字

食道癌 ； 術後呼吸衰竭 ； 高流量鼻導管氧氣治療 ； 降低插管率 ； 痰液排除 ； 肺擴張