【論文摘要】呼吸器依賴患者脊柱後彎併過度動態性氣道塌陷之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Respiratory Care Experience of a Ventilator -Dependent Patient with Kyphosis and Excessive Dynamic Airway Collapse

吳孝存 ； 郭寶梅 ； 陳儷宜 ； 周政翰 ； 吳茲端

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 159-160

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0064

摘要

報告動機：個案為頸椎術後引發脊柱後彎（Kyphosis）並導致困難插管，臨床發生反覆性低潮氣容積及二氧化碳滯留，經氣管內視鏡確診為過度動態性氣道塌陷（Excessive Dynamic Airway Collapse；EDAC），最後成為一位呼吸器依賴患者。藉此個案照護經驗，探討呼吸器依賴患者有Kyphosis合併EDAC的呼吸照護經驗。呼吸治療評估：此個案過去病史為Parkinson's disease、COPD（smoker 1.5PP／day／40y）、後縱韌帶骨化症（Ossification of the posterior longitudinal ligament；OPLL）術後導致Kyphosis（圖一）。2020年C2／C3 spinal canal stenosis因困難插管行氣管切開術後，留置加長可調式氣管內管深度12 cm。住院期間發生反覆性二氧化碳滯留造成意識改變，動態電腦斷層顯示氣管與人工氣道角度不良（圖二），同時又執行氣管鏡確診為EDAC，期間必須隨時調整人工氣道角度以維持適當換氣功能。2020／08／11因呼吸器依賴轉入本院呼吸照護病房，使用可調式氣管內管調整深度達14 cm。但氣管內管仍時常隨病患咳嗽翻身等動作而移動，造成喘鳴肺音、低潮氣容積、低通氣量等現象，ABG呈現呼吸性酸中毒PH：7.199，PaO_2：161mmHg，PaCO_2：96.3mmHg，HCO_3：36.8mmol／L，BE：8.7 mmol／L經再調整氣管內管之固定方式及加大PEEP獲得改善。呼吸照護問題確立：1.EDAC導致吐氣期氣道塌陷、通氣量下降，二氧化碳滯留呈現第二型呼吸衰竭2.固有舊疾導致呼吸道分泌物過多，清除功能失效3.Kyphosis造成人工氣道出口角度上揚阻塞通氣。呼吸治療措施：（一）呼吸器設定：1.提高吐氣末正壓（Positive end-expiratory pressure；PEEP）以避免氣道塌陷。2.以高呼吸次數代償低潮氣容積期維持適當換氣量3.監測氣道壓力變化以避免呼吸器相關肺損傷（ventilator associated lung injury；VALI）發生4.給于適當潮濕加熱器，必要時使用氣管擴張劑吸入以改善痰液黏稠及氣管痙孿發生（二）人工氣道：利用呼吸器管路固定住施力點達成槓桿藉以牽引人工氣道，得以維持一定的角度進行通氣（圖三）（圖四）。結果評核與討論：此個案經呼吸器管路適當擺位及氣管內管的長度得以維持人工氣道通暢、適當吐氣末陽壓得以克服EDAC。運用氣道衛生清潔技術等周全照護讓病情獲得控制。後續追蹤ABG呈現PH：7.488，PaO2：119.8mmHg，PaCO_2：34.7mmHg，HCO_3：26.7mmol／L，BE：2.4mmol／L。吐氣中央氣道塌陷（Expiratory central airway collapse；ECAC）包括氣管支氣管軟化症（Tracheobronchomalacia；TBM）及EDAC皆是氣管支氣管進行性退化性疾病，導致氣道塌陷。動態性氣管內視鏡為標準診斷工具，可鑑別診斷TBM及ECAC（圖五、圖六）。治療方式目前雖無定論但氣管內管支架放置於一小段氣管是可行的。該名患者因解剖構造困難插管，廣泛性過度動態性氣管塌陷，預期氣管支架置入易有瘜肉產生及大量氣道分泌物等合併症反而導致氣道阻塞。所以我們在呼吸器設定建議給于正壓通氣PEEP設定7－10cmH2O；而將equal pressure外移，助於延緩氣道塌陷，調整呼吸器管路擺位方式以避免人工氣道切面緊貼在氣管壁影響通氣。結論：1.固定人工氣道克服Kyphosis造成的不正常角度2.使用PEEP及可調式加長人工氣道以克服EDAC發生時造成之氣道塌陷。

關鍵字

呼吸器依賴患者（Ventilator-dependent Patients） ； 過度動態性氣道塌陷（Excessive Dynamic Airway Collapse ； EDAC） ； 脊柱後彎（Kyphosis）