【論文摘要】跨領域團隊提升困難脫離呼吸器病人氣切後照護品質－呼吸治療師經驗分享

【論文摘要】Interprofessional Team Improve the Quality of Care after Tracheotomy for Patients Difficult Weaning from Ventilator-Experience Sharing from a Respiratory Therapist

周育正 ； 丁樂林 ； 許雅茹 ； 王雅萱 ； 吳紀亭 ； 曾淇瑋

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 120-121

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0035

摘要

個案報告動機：諸多文獻顯示許多危險因子是病人困難脫離呼吸器的主要導因，如：1）慢性肺阻塞疾病（chronic obstruction pulmonary disease, COPD）、2）末期腎臟病、3）年邁、4）身體質量指數（body mass index, BMI）過高、5）心臟手術後插管使用呼吸器、6）成功拔除氣管內管後，於同次住院因呼吸衰竭再次插管使用呼吸器。本文著重探討困難脫離呼吸器病人接受氣切手術後，尚未轉至亞急性呼吸照護病房的過渡期間，呼吸治療師於醫療團隊中，如何扮演協助提升病人舒適度、生活品質並兼顧病人安全的角色。臨床評估：一位72歲男性，過去病史有COPD（GOLD III, group D）、慢性心臟衰竭、末期腎臟病（每周常規洗腎三次）且BMI大於28，此次因胸悶、胸痛合併呼吸喘至本院求治，診斷為非ST段上升的心肌梗塞及合併嚴重心臟衰竭，在醫師建議下安排心臟繞道手術（coronary artery bypass graft, CABG），於術後次日成功拔除氣管內管，拔管後持續介入高流量潮濕加熱鼻導管及非侵襲性陽壓呼吸器交替使用治療，但於拔管後第10日，因胸部X光顯示雙側浸潤增加合併急性呼吸衰竭，再次置入氣管內管並使用呼吸器支持，個案因呼吸器脫離困難，故於二次插管後第11日，行氣切手術，且於二次插管後第17日，因心臟手術後傷口併發感染，再次行探查性心包膜切開術，個案歷經加護病房住院52日，下轉至外院亞急性呼吸照護病房照護。呼吸治療問題確立：1.呼吸肌耐力不足。2.氣切後未脫離呼吸器前說話及吞嚥訓練。呼吸治療措施：1.協助床邊半坐臥及上下肢運動，起始每日兩次，漸進式延長訓練時間。2.每日兩次吸氣肌肉訓練，每次十組，並教導個案減少呼吸次數、增加潮氣容積，以增加橫膈膜活動度、加強肺部氧氣與二氧化碳交換、防止肺部塌陷、增強痰液清除。3.藉由跨領域團隊合作，規劃個案氣切後仍使用呼吸器狀態下的說話與吞嚥訓練。考量個案家中經濟條件不佳，使用簡易單向閥，訓練個案說話，每日兩次，逐日延長訓練時間，於訓練過程中，給予適當氧氣治療並密切觀察生命徵象。進行吞嚥訓練時，由語言治療師執行，呼吸治療師從旁評估病人，給予適當的氧氣治療，並密切觀測生命徵象。結果評值：1.可執行床邊半坐臥及上下肢運動，初始Borg scale為6分，從每次10分鐘，訓練兩週後，Borg scale可進步至2分，可配合訓練每次長達60分鐘、每日兩次且生命徵象平穩，並進行每日使用氣切氧氣面罩訓練，初始訓練5分鐘即出現呼吸窘迫之情形，於第14天後，可達120分鐘。2.氣切手術後第22天，順利使用單向閥發聲說話，每日兩次，從每次5分鐘，訓練一週後，可配合訓練每次長達30分鐘，且生命徵象穩定。3.氣切手術後第25天，順利移除鼻胃管，個案可自行進食，且於進食後3日內皆無影像學、生化檢驗數值異常之情形，並持續固定追蹤。結論與討論：藉由文獻查證，在診斷COPD病人中，首次嘗試脫離呼吸器成功率為50%，成功脫離的病人於同次住院再插管率高達27％，本個案疾病複雜度更高，醫療團隊與個案及家屬皆可理解此個案實屬呼吸器困難脫離病人，唯其意識清醒，更考量醫療與生命的意義在於尊嚴及生活品質。在疾病進入穩定、恢復期時，透過跨領域團隊合作制定嚴謹的訓練流程，使重症使用呼吸器的病人能安全且在合理的監測下進行早期訓練，並從中恢復部分生活機能。藉由不同專業的建議及參與，病人的生活品質可以獲得很好的改善。本文希望藉由分享照護成功經驗供同業人員參考，以提升此類氣切病人的呼吸照護品質，也藉此個案說明呼吸治療師無論重症或長照領域皆能貢獻一份心力，告訴大家「Respiratory Therapist can Help！」

關鍵字

跨領域團隊合作（interprofessional team） ； 困難脫離呼吸器（difficult weaning） ； 氣切造口術（tracheostomy）