【論文摘要】一位延長脫離呼吸器病人使用神經調節呼吸輔助之呼吸照護經驗

【論文摘要】A Respiratory Care Experience of a Prolonged Weaning Patient Using Neurally Adjusted Ventilatory Assist

吳紀亭 ； 趙克耘 ； 王雅萱 ； 劉偉倫 ； 李依庭 ； 曾淇瑋

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 141-142

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0055

摘要

個案報告動機：重症病人使用呼吸器，發生困難脫離或延長呼吸器使用時，將會影響病人的預後與生活品質。相較於傳統的壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），使用神經調節呼吸輔助（neurally adjusted ventilator assist，NAVA）能藉由病人的橫膈膜電位活性控制呼吸輔助程度，使病人與呼吸器同步性提高，增加脫離成功率，縮短呼吸器使用天數及降低死亡率。本文介紹一位個案使用NAVA進行呼吸器脫離，也藉由NAVA導管所提供的橫膈膜電位（electrical activity of the diaphragm，Edi）訊號來監測橫膈膜電位變化，並分析判讀的結果，做更全面性的呼吸功能評估。臨床評估：一位85歲男性，身高165公分，體重60公斤，過去病史有糖尿病、高血壓、前列腺癌和15年前出血性中風。此次因左下肺葉肺炎導致的呼吸衰竭合併敗血性休克，予放置氣管內管使用呼吸器支持。個案插管12日後評估臨床相關數據皆符合準備脫離呼吸器標準，始進行呼吸器脫離訓練，使用低程度PSV支持，訓練時生命徵象皆相當平穩，測量呼吸淺快指數（rapid shallow breathing index，RSBI）為73.3b／min／L，最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure）為-20cmH_2O，雖已通過拔管前評估標準，因考量個案格拉斯哥昏迷指數E3VEM5，未移除氣管內管。為尋求更多客觀參數，故於插管後第13日介入NAVA使用並監測其Edi變化。藉由此數據測量，呼吸治療師與主治醫師向個案其家屬解釋，病人雖通過呼吸器脫離指標，但考量年邁、橫膈膜放電及活動表現不佳，經判讀後屬拔管後再插管高風險族群，建議行氣管切開手術。個案家屬經考慮後拒絕，故於插管後第17日移除氣管內管。拔管後即輔以高流量潮溼加熱鼻導管及非侵襲性陽壓呼吸器交替使用，但個案仍在拔管後第7日再度因急性呼吸衰竭插管使用呼吸器，經此病情歷程，於二次插管後，個案家屬最終同意氣切，現於氣切後第6日下轉至外院亞急性呼吸照護中心進行後續照顧。呼吸治療問題確立：橫膈膜電氣活動度不佳。呼吸治療措施：介入NAVA及監測Edi尖峰值和Edi最低值。結果評值：相同訓練時間條件下，於NAVA支持等級1.0cmH_2O／μV時，尖峰Edi變化量高（ΔEdi peak:3－58μV），常態坐落於15至20μV間且隨著訓練時間越久，橫膈膜電氣變化量越高；於PSV壓力設定為7cmH_2O時，尖峰Edi peak位於2至16μV，常態坐落於2至6μV之間且訓練時間越久，橫膈膜電氣則無太多變化，而最低Edi min數值兩種通氣模式之間則無太大差異（圖一）。結論與討論：據文獻顯示，使用呼吸器病人尖峰Edi會常態坐落於10-15μV，最低Edimin值則尚無定論，在許多NAVA與PSV的比較中，NAVA支持等級1.0cmH_2O／μV能等同於低程度PSV6至8cmH_2O時給予病人的支持。本個案PSV壓力設定為7cmH_2O時，尖峰Edi peak常態坐落於2至6μV之間，顯示潛在呼吸器有過度支持之情形（圖二）。於NAVA支持等級1.0時，尖峰Edi常態坐落於15至20μV之間，藉此數據可發現，在傳統PSV模式下，個案的Edi讀值較低，可能會造成呼吸訓練效果不彰以及呼吸器過度支持所導致的潛在橫膈膜萎縮的情形，相對於NAVA時，病人Edi變化量高，故能佐證此評估。此時除告知個案家屬可能需要介入氣切及個案拔管後屬高風險再插管族群，醫療團隊應重新反思及從頭評估，個案的營養、復健、感染控制等環節，是否有哪裡需要再次加強。藉由此個案經驗，可知使用NAVA監測Edi變化的重要性。此外，本個案如能在初次拔管評估時決定進行氣切手術或許能有不同的預後。本團隊藉由分享此案呼吸照護經驗供同業人員參考，同時也將繼續收集更多NAVA使用經驗以及Edi數據，提供更客觀、全面的呼吸器病人相關預後因子。

關鍵字

延長脫離呼吸器（prolonged weaning） ； 神經調節呼吸輔助（Neurally Adjusted Ventilatory Assist, NAVA） ； 橫膈膜尖峰電位（Edi peak）