【論文摘要】接種腺病毒載體COVID-19疫苗後引發血栓合併血小板低下症候群TTS之呼吸照護分享

【論文摘要】Vaccination with COVID-19 designed adenovirus vector cause Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome Respiratory care

王麗萍 ； 蔡綵瀅 ； 康芳怡 ； 鄭孟軒 ； 許端容

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 126-127

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0038

摘要

個案報告動機：自2020起新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情於全球持續延燒，全球陸續有數種疫苗相繼完成臨床試驗，並獲各國衛生單位核准，世界各地亦紛紛開始施打，期望能有效抑制疫情散布。國內於2021/03起開始陸續COVID-19疫苗施打作業。然而近期，來自歐洲及美國報告顯示在施打阿斯特捷利康（AstraZeneca, ChAdOx1 nCoV-19，以下簡稱AZ）或嬌生（Johnson, Ad26.COV2.S，以下簡稱Janssen）以腺病毒載體設計之COVID-19疫苗後，卻有數位病罕見的靜脈血栓案例發生，同時合併血小板低下，因而導致部分病患死亡。依歐盟及美國衛生主管機關公布的統計資料，發生率約百萬分之十，截至今仍未找到確切的危險因子，由於與一般常見的動靜脈血栓風險不同。發生的時間多集中於注射AZ或Johnson疫苗後5至20天內。除了血小板低下之外，常合併罕見部位靜脈血栓，如，腦靜脈竇血栓或腹內靜脈血栓，也有少數病例產生肺栓塞或動脈血栓的報告,最近美國FDA與CDC將其更名為「血栓併血小板低下症候群（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome；TTS）」。本文個案為一位因接種「腺病毒載體設計之COVID-19疫苗」後引發血栓併血小板低下症候群TTS之個案於呼吸照護相關成效。臨床評估：個案為27歲男性職業軍人，於110/8/26接種AZ疫苗，後於9/6休假時因腹痛入他院求治，因過程中血小板持續低下，過程予新鮮冷凍血漿輸液治療，腹痛仍未改善，經腹部電腦斷層照射後，發現後腹腔積水，診斷：敗血性休克及瀰漫性血管內凝血，胃鏡：慢性表淺性胃炎及胃食道逆流，因於9/9意識改變昏迷指數（GCS）：E2V1M5，腦部電腦斷層：無法排除SAH，追蹤胸部X光：雙側浸潤，痰液呈黏稠血痰，於院外放置氣管內管後轉診至本院，因GCS：E1VEM4，腦部電腦斷層顯影追蹤：腦室內出血，因懷疑腹內感染，腹部電腦斷層：後腹腔積液，追蹤CXR：Pulmonary embolism with pulmonary infarction（如圖1），會診神內：懷疑感染性腦病變且懷疑有急性中風；由於嚴重的血小板減少症，不建議使用抗血小板藥物，建議追蹤MRI：右側丘腦和中腦急性梗塞併出血性變化，因發燒、頭痛、皮膚起疹、腹痛、持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑與疫苗副作用相關表徵，於9/10追蹤Anti-PF4 Ab：86.59（ng/ml），Optical Density value：0.793，9/23、9/28陸續測驗值＞50 ng/ml、Optical Density value ＞ 0.4確診為TTS陽性；除藥物治療外，由於病患因血小板低下導致血痰而造成呼吸道阻力增加及氣體交換障礙，治療過程中除密切注意病人機械通氣中呼吸道阻力變化外，同時提供適當濕氣噴霧治療避免痰液過度黏稠而無法排出導致嚴重通氣障礙，並透過姿位引流協助將痰液排除避免痰液蓄積而造成肺炎合併症發生。呼吸治療問題確立：1.低效性呼吸型態－造成呼吸道阻力增加及氣體交換障礙。2.呼吸道清除功能失效合併痰液性質異常濃稠血痰。3.組織灌流改變：休克及凝血功能異常。呼吸治療措施：1-1人工呼吸道建立與維持：病患因意識狀況改變導致呼吸道阻塞與異物嗆入。1-2呼吸器輔助：（1）因意識改變而致呼吸驅力下降通氣障礙，透過機械通氣治療可有效維持好的氧合SaO2＞90%、PaO2＞60mmHg，（2）採取肺保護策略：低血氧，低潮氣容積（low tidal volume）6≦-8 ml/kg，氣道高原壓（plateau pressure, Pplat）≦30-35cmH_2O，避免呼吸器導致肺損傷（3）監測肺容積、維持呼吸道阻力4 to 8 cm H2O/L/sec.。1-3抽痰前維持過度換氣狀態，如用Ambu擠壓，以降低二氧化碳分壓，避免腦腫脹與高二氧化碳酸血症，維持PaCO2≦45mmHg（如表3）。2-1適當Adrenalin氣管內管灌洗：每次15分鐘、每日4次，必要時予以抽痰維持呼吸道順暢，並使用密閉式抽痰管以避免肺泡反覆塌陷。2-2定期追縱胸腔X光的變化，住院期間維持正常體溫及動脈血液氣體分析值正常。3使用高劑量免疫球蛋白IVIG：2 g/kg靜脈注射給予。結果評值：1.呼吸道清除功能失效：藉由肺保護策略並給予適當氣管內管灌洗及呼吸道痰液清除後，氣道高原壓由27下降至18cmH2O（如表1）、呼吸道阻力由13降至7cm H2O/L/sec（如表2），皆顯著下降，並可順利將痰液咳出且胸部X光改善（如圖2），個案於16天後成功脫離呼吸器。2.腦組織灌流改變：住院期間無併發症發生，個案GCS：E4V5M6，雙眼瞳孔大小3.5mm，對光有反應，呼吸平順，生命徵象穩定，暫無顱內壓升高徵象。3.使用高劑量免疫球蛋白IVIG後Anti-PF4，Ab測驗值：31.60（ng/ml），顯著下降。（表格略）結論與討論：目前報告的TTS個案，皆可檢驗到如同肝素誘發之血小板低下症（Heparin-induced thrombocytopenia；HIT）HIT表現的強陽性antiPF4/heparin（polyanion）抗體。AZ疫苗為國內早期主要施打新冠疫苗院所常規執行anti-PF4/heparin檢查，及無商業化試劑，亦鮮少有醫療或研究單位能夠執行。依國際血栓暨止血學會（International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH）ISTH建議，若d-dimer數值升高超過正常值上限四倍，即可依臨床狀況決定當作TTS治療。AntiPF4/heparin ELISA屬於篩檢性，雖然TTS病患報告皆有此抗體，但此檢驗仍有為數不少的偽陽性或偽陰性問題，不應以此結果當作TTS診斷的唯一標準。當TTS個案通報至疾病管制署「疫苗不良事件通報系統（VAERS）」後，此檢測可輔助臨床診斷與疫苗安全性訊號偵測，最後，要強調的是TTS的診斷仍存在一定的臆測性與不確定性，其他原因引起的血栓或血小板低下，仍然必須加以排除，臨床整體評估仍為必要。疫苗就跟藥品一樣，都可能出現非預期反應，或一些罕見的不良反應，可能危及生命，所以也特別受到大眾的矚目，唯有早期留意相關徵兆，給予適當的治療方法，才能盡早恢復健康，對於血栓合併血小板低下症候群之病人一旦需要呼吸器支持療法時，維持適當通氣治療及適當濕氣可緩解患者急性期的損害為病人爭取更多治療的時間延續生命。

關鍵字

血小板低下症候群（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome） ； 呼吸道清除功能失效（Ineffective Airway Clearance） ； 組織灌流改變（Ineffective Cerebral Tissue Perfusion）