【論文摘要】全面性評估慢性阻塞性肺病合併阻塞型呼吸中止症之重疊症候群肺復原照護經驗

【論文摘要】Experience of Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Combined Obstructive Sleep Apnea Overlap Syndrome through Comprehensive Assessment

蔡宜宸 ； 江玲玲 ； 李雅婷 ； 曾健華 ； 李昆達

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 132-133

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0041

摘要

個案報告動機：肥胖之慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）男性，根據指引分類為GOLD grade2 , Group B，規律進行肺復原計畫。但仍因主訴活動喘，於六分鐘走路測試後發現呼吸喘伴有嚴重低血氧問題，故透過全面性評估與鑑別診斷，呼吸治療師與醫師探討其影響因子並重新擬定肺復原計畫。經長達三年的計畫，現疾病控制趨於穩定。呼吸治療評估：70歲COPD男性個案，身高157公分、體重82公斤（BMI：33），抽菸史50年（2.5PPD）。105年因急性高碳酸血性呼吸衰竭入院，除控制肺病相關症狀，因胸部X光呈現肺充血及心臟肥大，追蹤心臟超音波發現左心室舒張功能不全。故住院期間輔以預防心衰竭及控制高血壓用藥，呼吸症狀則以非侵襲正壓呼吸器及支氣管擴張劑（Onbrez及Spiriva）支持，其後成功脫離呼吸器出院。然106年，因上呼吸道感染合併痰液增生且抱怨運動性呼吸困難，該次肺功能為（FEV_1:1.51L（68%），FEV_1/FVC:56%），其呼吸症狀分數（mMRC 3級，CAT 16分），綜合評值分類為GOLD grade 2, Group B，故開始介入肺部復原並調整為三合一吸入用藥（Spiriva及Foster）。肺復原初次身評：輕微使用頸部輔助肌，吸吐氣比1:2-3，痰液少白稀，四肢肌力5分，其體態肥胖，腹圍89公分，聽診雙下葉呼吸音下降。當中因發現無效橫膈膜呼吸，故於肺復原強調呼吸控制、噘嘴呼吸技巧、負壓呼吸器幫助肺部擴張、腹肌阻力訓練以及達到測值心跳速率85%的腳踏車運動。雖生活功能略有改善，但後續六分鐘走路測試中，仍發現呼吸喘（運動前後Borg 0到5）合併低血氧（88%到85%），其運動後肺功能圖呈現潮氣呼吸流速大於最大吐氣流速（Loop encroachment），與靜態相比潮氣容積圖形左移、吸氣容積降低，呈現動態性肺過度充氣（Dynamic Hyperinflation, DH）。故安排全面性評估，進一步探討其原因。呼吸治療問題確立：1.COPD合併中度肥胖，明顯可見無效橫膈膜呼吸且呼吸控制回覆示教不佳。2.運動性呼吸困難合併低血氧且有動態性肺過度充氣。呼吸治療措施：1.為確認低血氧及喘與肺氣腫的關係，追蹤高解析度肺部電腦斷層（HRCT）呈現中央小葉型肺氣腫及輕微小呼吸道疾病；體箱計（Plethysmography）之死腔通氣（RV/TLC）44%；一氧化碳瀰散量測試（D_LCO）60%：呈現低至中程度肺氣腫，但不至於嚴重影響運動表現。2.確認運動時各項生理數值的連結，安排心肺運動功能測試（CPET）：綜觀有氧運動指標（VO_(2max)）14.2 ml/min/Kg（104% pred.），達測試目標；於心血管反應－氧氣脈衝（O2 pulse）：109% pred.表示心搏輸出量（stroke volume）足夠；其氣體交換V_E/VCO_2（24.8 VO_(2max) pred.）在正常範圍；通氣反應－於無氧呼吸臨界點時通氣量達平均VO_(2max) 87%，表示呼吸儲備（reserve）足夠，雖肺泡徵招足夠，但6分鐘運動測試圖形中仍明顯呈現動態性肺過度充氣且在限制運動疾病中傾向合併肥胖。3.因體態肥胖懷疑有上呼吸道阻塞問題，安排睡眠多項生理功能檢查（Polysomno-graphy, PSG）：睡眠呼吸中止指數（Apnea Hypopnea Index, AHI）達每小時58次，為重度阻塞型睡眠呼吸中止（Obstructive sleep apnea, OSA），故推測個案為COPD-OSA overlap syndrome，進而導致運動時喘及低血氧。故予以夜間非侵襲性單陽壓（CPAP）呼吸器支持。3.因中度肥胖（BMI 33），建議個案可至營養諮詢門診進行飲食減重計畫，維持足夠的基礎代謝率。結果評值：綜觀所有報告，推測個案為COPD-OSA overlap syndrome。持續肺復原計畫及吸入用藥使用，避免動態性肺過度充氣惡化，復原後期也介入夜間CPAP呼吸器，避免共病症發生。透過自行飲食控制，體重從82公斤逐步下降至79公斤（110年），也根據個案表示，透過運動時呼吸控制技巧及適時休息，運動性呼吸困難症狀已顯著改善且綜合成效評值可見mMRC維持2級；CAT細項中，居家活動受限程度降低、爬坡或一層樓喘程度改善且活力變旺盛、肺功能（FEV1%）、行走距離部分皆有趨於穩定，病情受到良好控制。結論與討論：透過全面性檢查評估及門診肺部復原，減低該影響因子對於呼吸症狀的影響，緩解其疾病惡化。透過長達三年的肺部復原，對於個案日常生活的品質及病情的控制，都有達到一定的效益。因此，日後成效不佳的COPD病人，可應用該全面性評估協助確立病人呼吸問題。

關鍵字

慢性阻塞性肺疾病合併阻塞型睡眠呼吸中止症之重疊症候群（Chronic obstructive pulmonary disease combined Obstructive sleep apnea, COPD-OSA overlap syndrome） ； 六分鐘走路測試（six-minute walking testing, 6MWT） ； 心肺運動功能測試（Cardiopulmonary Exercise Testing, CPET）