【論文摘要】膽管癌末期患者之呼吸照護經驗

【論文摘要】Clinical experience of respiratory care in a patient with intrahepatic cholangiocarcinoma stage IV

徐敬萱 ； 何瓊文

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 176-176

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0065

摘要

個案報告動機：膽管癌是罕見卻致命的惡性腫瘤，末期之存活期一般只有12至14個月。本個案是膽管癌末期，歷經十餘次的化療，於本次住院後因血小板低下連續數天輸血後疑似引發輸血相關的急性肺損傷（Transfusion- related acute lung injury, TRALI），後又因血液細菌感染引發嚴重敗血症而過世。本篇個報目的為分享此膽管癌病人急性肺損傷之呼吸照顧經驗，並從中學習相關呼吸照護知識。臨床評估：58歲男性因膽管癌長期進行化療。此次因食慾下降數週至門診追蹤並入院進行化療。病人於病房時因血小板低下加上凝血因子數值異常，連續七天每日輸新鮮冷凍血漿4u後出現發燒、喘、心跳快，血氧突降的情況轉至加護病房，隨後因生命徵象不穩以及呼吸衰竭被放置氣管內管給予正壓呼吸器通氣治療，追蹤胸腔X光呈現雙側蝴蝶樣浸潤，痰液泡沫狀，呼吸音呈現雙側溼鑼音，P/F ratio僅68.8，確診為嚴重型急性呼吸窘迫症候群，懷疑是過量輸血引起。呼吸治療問題確立：第一型合併第二型急性呼吸衰竭，疑似輸血導致之急性肺損傷。呼吸治療措施：呼吸器採肺保護策略，壓力型控制模式下（1）低潮氣容積6 ml/kg，（2）高吐氣末期陽壓以維持肺泡擴張，呼吸器設定為：PCMV mode, PC:14 cmH2O, PEEP: 12 cmH2O, FiO2: 65%，12小時後ABG: PaO2 128.9 mmHg，P/F ratio上升至214。第三天FiO2下調至40%, PEEP下調至9，ABG已矯正至正常值。結果評值：肺保護策略第三天病人P/F ratio達535，第五天胸腔X光明顯進步並開始呼吸訓練。呼吸器調整成PSIMV+PSV模式，PC:14 cmH2O，PS: 10 cmH2O, rate: 6 bpm, PEEP: 7, FiO2: 30%。呼吸訓練隔天病人又發生血壓、血氧突降的情況。抽血報告絕對嗜中性白血球（ANC）僅有57.6cells/mm3，血液培養為Acinetobacter baumannii + E.coli，胸腔X光雙下葉呈現明顯浸潤，呼吸器又再次調回Pressure control模式。在新一波血液感染導致嚴重敗血性休克的襲擊之下病情急轉直下，因病人本身免疫力低下，最後不敵病魔於隔日凌晨去世。結論與討論：根據TRALI最新定義，輸血後6小時內發生的非心因性肺水腫之急性肺部損傷，其呼吸器處置比照急性呼吸窘迫症採取肺保護策略，呼吸器需將潮氣容積控制在4-8ml/kg IBW，以小的潮氣容積通氣避免肺泡損傷，高的PEEP維持適當的氧合（血中氧氣目標：PaO2 55-80 mmHg，SpO288-95%）。監測病人時需維持較低的吸氣高原壓力（plateau pressure ＜ 30 cmH2O或peak pressure ＜35cmH2O）以及可維持驅動壓力（driving pressure）小於14cmH2O。儘管病人是在輸血後六小時內發生急性肺損傷，但病人於病房時連續輸血多日，每天I/O正值超過一千，心射出率為60.5%，心臟功能衰退引發急性肺水腫的可能也不能排除。另外，伺機性血液感染合併肺炎導致敗血性休克，也一再證明此病人的問題並不是單純只有TRALI。透過此個案，我們得以了解癌症病人在治療時需注意的面向，例如呼吸器調整、控制輸液平衡、小心輸血後併發症與預防伺機性細菌感染等等，期許在未來遇到類似的疾病時能有更多元的思考方向。

關鍵字

肝內膽管癌 ； 輸血相關之急性肺損傷 ； 急性呼吸窘迫症候群 ； 菌血症