【論文摘要】以個案報告討論如何運用心肺容積監測儀來調整最佳呼吸器設定在熱灼傷病人

【論文摘要】Application of PiCCO to Optimize Ventilator Setting in Burn Injury Patient: A Case Report

周騰慶 ； 陳冠毅

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 178-179

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0067

摘要

個案報告動機：燒傷性休克是燒傷患者死亡的最大原因，早期輸液能增加存活率；然而，大量的輸液導致急性肺水腫使肺泡順應性（compliance）下降以及胸廓和上腹部體液蓄積皆會使呼吸做功增加且最終需要呼吸器輔助通氣。以此個案來探討如何應用血液動力學監測儀器來調整最佳的呼吸器設定。臨床評估：1.入院經過：此個案為48歲男性養豬場員工意外的掉進攝氏九十度的鍋爐裡導致二至三度灼傷，燒燙傷總表面積（total body surface area, TBSA）為75%。於急診輸液103607 mL的林格氏液後使用氧氣鼻導管2 L/min轉入燒傷加護病房且續輸液治療。翌日，入刀房確認TBSA 99%及行腹部焦痂切開術（Escharotomy），術後使用氣管內管及呼吸器。2.術後呼吸生理探討及困難：①通氣（ventilation）及氧合（oxygenation）功能下降大量輸液導致肺水腫或燒傷所致的急性腹腔症候群（Acute Compartment Syndrome）都會使通氣量下降。此時的胸腔影像、動脈氧分壓氧氣濃度比值（P/F ratio）及呼吸器設定又懷疑為中度急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）。在急性肺水腫與ARDS鑑別診斷且是否行肺部保護策略上都是個困難的問題；②休克（shock）：燒傷造成分佈性及低血溶性休克進而導致肺內血管分流率增加。呼吸治療問題確立：1.呼吸衰竭的原因？急性肺水腫或ARDS？2.最佳的吐氣末陽壓（optimal PEEP）為何？3.需使用肺部保護策略嗎？呼吸治療措施：1.使用心肺容積監測儀（pulse-induced contour cardiac output, PiCCO）來判斷ARDS或急性肺水腫。肺血管滲透指數（pulmonary vascular permeability index, PVPI）及血管外肺水容積量（extravascular lung water, EVLW）是PiCCO上鑑別診斷急性肺水腫及ARDS的常用參數。2.計算compliance（C_L）、氧氣輸送量（O_2 Delivery, DaO_2）來決定optimal PEEP。3.使用肺部保護策略（V_T: 4cc/kg, PEEP: 16-18 cmH_2O, FiO_2 100%）並與使用前（V_T: 6-8cc/kg, PEEP:12 cmH_2O, FiO_2 100%）比較生理學數據。結果評值：1.PiCCO顯示EVLW 9.7 ml/kg、PVPI 2.7，此數據反應了肺水腫。2.分別分析PEEP 12, 16, 18 cmH_2O對compliance及DaO_2的影響。PEEP 16及18 cmH_2O對DaO_2的改善相較於PEEP 12 cmH_2O有大幅度的改善。此外，進而分析肺內分流率（Shunt）顯示PEEP 18 cmH_2O數值最佳，故PEEP 18 cmH_2O為optimal PEEP（圖一）。3.在P/F及Shunt的比較上肺部保護策略優於傳統呼吸器設定；在接近的每分鐘通氣量（Minute Volume, MV）比較動脈二氧化碳分壓（PaCO_2）及pH值，肺部保護策略相較於傳統呼吸器設定使更多的二氧化碳滯留（圖二）。結論與討論：PiCCO能快速區分ARDS及急性肺水腫，在治療方向也有所區別。可藉由PiCCO算出DaO2且使用呼吸器測量compliance共同決定Optimal PEEP。使用肺部保護策略在急性肺水腫燒傷病人要注意動脈血二氧化碳滯留的風險，以調整呼吸速率來改善此情形。若無改善就應與醫師討論是否使用其他方法，如肺外膜氧合器（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）。

關鍵字

熱灼傷（Burn Injury） ； 心肺容積監測儀（pulse-induced contour - cardiac output, PiCCO）