【論文摘要】腐蝕性食道炎造成氣管食道瘻管病人成功脫離呼吸器之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of Patients with Tracheoesophageal Fistula Caused by Corrosive Esophagitis

陳郁靜 ； 林憶涵 ； 余芮瑩 ； 林宜玫

《呼吸治療》 21卷2期 (2022/07) Pp. 180-181

https://doi.org/10.6269/JRT.202207_21(2).0068

摘要

個案報告動機：食用腐蝕性物質造成的消化道腐蝕性傷害分為1-4級，依序為紅腫、潰瘍、壞死、穿孔，而穿孔所致的氣管食道廔管（Tracheoesophageal fistula, T-E fistula）為其中較罕見併發症。一般來說T-E fistula成因大多由先天發育異常所致，少數病例為後天形成，如惡性腫瘤、長期使用呼吸器、食用異物等；而呼吸器的患者出現T-E fistula在呼吸治療的照護上相當的棘手。本文分享一位食用強鹼腐蝕性物質個案，因急性喉頭水腫併呼吸衰竭插管，又因T-E fistula導致呼吸道處置困難而進行氣管切開術，經過呼吸照護後成功脫離呼吸器。臨床評估：個案為23歲女性，身高163公分，體重43.8公斤，無內科病史，因食用馬桶疏通劑（pH：12.6），出現嘔吐合併呼吸費力及喉頭水腫，經氣管內插管後入院。住院期間因反覆發燒、痰液量增加且性質濃稠、胸部影像學雙下肺肺炎持續進展及右上肺葉塌陷（Fig.1），兩週後於氣管內管抽痰時出現消化液，安排胸部電腦斷層與支氣管鏡檢查，發現食道壁缺損並與左支氣管相連（Fig.2, Fig.3），確診T-E fistula後，當天即行剖腹探查術，切除壞死組織，術後一週行氣切造口術，盡速脫離呼吸器。呼吸治療問題確立：1.吸入性危害（T-E fistula致吸入性肺炎）。2.肺擴張不全。呼吸治療措施：1-1. 呼吸器採用較低吐氣末正壓設定（PEEP:5cmH2O），潮氣容積維持IBW:8-10ml/kg。1-2.進行氣切造口術，氣切套管選用低壓力高容積類型。1-3.使用呼吸器時，維持較低氣囊壓力20-22cmH_2O，並盡早進入自主呼吸訓練，於訓練期間抽乾氣囊。1-4.維持45-60 度坐臥姿。2-1.提供潮濕加熱器濕化痰液。2-2.教導家屬及病人每兩小時ambu bagging。2-3.上肢擴胸運動及床上腳踏車運動每天2次，每次30分鐘以提升肌耐力促進肺擴張。結果評值：介入各項治療措施後，個案肺炎及右上肺塌陷改善、生命徵象穩定無發燒情形，且於完成氣切造口一週後成功脫離呼吸器；一個月後追蹤支氣管鏡，廔管處已逐漸癒合。結論與討論：強鹼物質較酸性物質更容易進一步造成傷害惡化，若合併嘔吐與吸入傷害，將導致呼吸道黏膜分泌物增加及增加穿孔風險，一旦懷疑有穿孔情形，則需立即進行腹部或胸部探查術，將穿孔或壞死部位切除。本篇個案在使用呼吸器同時亦存在T-E fistula問題，一方面須注意過高的氣道正壓可能導致胃中分泌物嗆入肺部，導致反覆吸入性肺炎，另一方面卻因大量膿痰但無法給予較高PEEP而有塌陷風險。本文藉由呼吸治療師角度介入呼吸器設定調整及選擇合適氣切套管搭配積極的肺復原運動，幫助個案成功脫離呼吸器。

關鍵字

腐蝕性食道炎（erosive esophagitis） ； 氣管食道廔管（Tracheoesophageal fistula, T-E fistula） ； 吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）