【論文摘要】醫源性氣管裂傷導致皮下氣腫病患之呼吸照護經驗

【論文摘要】Respiratory Care Experience of Iatrogenic Tracheal Laceration Induced Subcutaneous Emphysema

洪儀婷 ； 林鳳卿 ； 王瑋湞 ； 吳惠東

《呼吸治療》 19卷附冊 (2020/10) Pp. 76-77

https://doi.org/10.6269/JRT.202010/SP_19.0044

摘要

個案報告目的：醫源性氣管裂傷（Iatrogenic tracheal laceration）是少見卻可能造成嚴重傷害的疾病。最常導致氣管裂傷的醫源性損傷即為氣管插管（Endotracheal intubation），且插管執行過程不當為主要危險因子。此篇分享個案為肺水腫導致呼吸衰竭，插管時引起氣管裂傷，經由硬式支氣管鏡修復傷口，及術前術後呼吸照護，成功脫離呼吸器之照護經驗。呼吸治療評估：病患為74歲女性，身高139公分，體重49.2公斤，理想體重為41.6公斤。過去病史為冠狀動脈疾病，於2011年施行冠狀動脈繞道術、第二型糖尿病、高血壓、高血脂、陳舊性腦中風等。病患於2018年12月3日因呼吸喘就醫，胸部X光顯示為肺水腫（圖1.），因病患持續呼吸困難且意識喪失，故執行氣管內管（7號）插管使用正壓呼吸器支持。使用呼吸器後發現病患臉、頸部及上肢出現皮下氣腫（Subcutaneous emphysema）。電腦斷層影像顯示氣管後壁裂傷及瀰漫性皮下氣腫（圖2.）。硬式支氣管鏡顯示為氣管後壁長段裂傷（圖3.）。呼吸照護記錄：（表格略）呼吸治療問題及處理：1.低血氧／導因：心因性肺水腫導致通氣灌流（Ventilation and perfusion, V/Q）不平衡。治療計畫：（1）給予利尿劑改善肺水腫（2）適當的氧氣濃度維持氧合2.肺擴張不全／導因：因氣管裂傷加上正壓呼吸器使用，造成皮下氣腫影響肺部擴張。治療計畫：（1）適當的呼吸器設定：持續性呼吸道正壓加自動管路補償模式（CPAP+ATC mode），補償百分比（TC%）為80%，吐氣末陽壓為2 cmH_2O，氧氣濃度為45%，避免壓力過大惡化皮下氣腫。（2）修復氣管裂傷並盡早脫離呼吸器。（3）拔管後使用經鼻高流量氧療（High flow nasal cannula, HFNC）維持肺部適當氣體交換。（4）適當的呼吸道清潔，以防痰液堆積影響肺部擴張。結果與評值：12/5執行硬式支氣管鏡搭配組織凝膠修復氣管裂傷（圖4.），12/6胸部X光改善（圖5.），測試脫離指標，淺快呼吸指數（RSBI）為120 breaths/min/L，因病患身型小，且團隊治療目標為盡早脫離呼吸器，經評估後執行拔管，使用經鼻高流量氧療給予呼吸支持。12/11胸部X光皮下氣腫完全消失（圖6.），12/14起不需氧氣支持。討論與結論：根據2019年（Treatmennt of Tracheobronchial Injuries: A Contemporary Review）文獻建議，此類病人若使用呼吸器，應盡量降低呼吸道正壓，維持氣囊固定於遠離傷口端避免壓迫裂傷，並早日脫離呼吸器。本個案因裂傷範圍過長，故呼吸治療師直接將氣囊完全放氣以避免壓迫傷口，並隨時監測呼吸器避免因漏氣導致運作異常。醫源性氣管裂傷雖較為少見，一旦發生卻可能延長病患住院治療時間及花費，甚至危及生命；因此首要目標仍是預防其發生。呼吸治療師在臨床上可協助醫療團隊評估插管過程是否適當，例如，協助準備正確的氣管內管尺寸、注意通條放置位置、移動氣管內管時確實將氣囊放氣、每天測量氣囊壓力維持在安全範圍等等。希望藉由此次經驗，提供日後對於類似個案照護之參考。

關鍵字

醫源性氣管裂傷（Iatrogenic tracheal laceration） ； 皮下氣腫（Subcutaneous emphysema） ； 正壓呼吸（Positive pressure ventilation）