【論文摘要】胸腔手術後併發支氣管肋膜瘻管的呼吸照護

【論文摘要】Respiratory Care of Broncho-Pleural Fistula After Chest Surgery

林鳳卿 ； 吳品萱 ； 陸嘉真

《呼吸治療》 18卷1期 (2019/07) Pp. 136-136

https://doi.org/10.6269/JRT.201907_18(1).0055

摘要

個案報告目的：支氣管肋膜瘻管會導致應進入肺部的氣體經由此瘻管漏出，肋膜腔內蓄積氣體。多數病人主要是胸腔手術，或術後使用正壓通氣造成。少數病人是因為醫源性處置及肺臟本身疾病，如：反覆感染，自發性氣胸，化療放療後造成。而持續性漏氣（persistent air leak）定義為肺部因疾病或傷口導致連續漏氣大於五天，成因多為胸腔外科手術（尤其是肺葉切除術及肺減容手術），肺部感染，使用呼吸器的併發症或肺臟疾病導致的自發性氣胸所造成。藉本案探討術後瘻管導致持續性漏氣的呼吸照護。呼吸治療評估：本個案65歲女性，原發性薛格連氏症候群合併次發性肺動脈高壓，過去曾罹患肺結核，胸部X光顯示右肺嚴重塌陷，左肺代償性增大壓迫縱膈導致氣道彎曲。長期慢性咳嗽、痰不易咳出、體重減輕、進展性呼吸困難至醫院門診檢查治療，診斷為右側嚴重支氣管擴張及非結核型桿菌感染。持續使用抗生素治療，但六年內多次反覆感染，增加藥物劑量也未有明顯的改善，也因肺部反覆感染多次入院。此次治療計畫為執行氣管切開術與胸廓形成術。住院期間手術傷口癒合不佳多滲液，經檢查後發現氣胸、膿胸、支氣管肋膜瘻管及皮膚肋膜瘻管。經清創手術及凝膠修補瘻管後漏氣情形有改善，但後續又發生間歇性漏氣約三星期，呼吸器脫離困難，放置了低壓引流設備（-15cmH_2O），引流胸廓空腔內的氣體、痰液和膿液。呼吸器設定也因病人氧氣需求增加、呼吸急促、呼吸困難，除了調整高濃度氧氣及吸氣壓力上調至26 cmH_2O無法調降下來的狀況。問題確立及呼吸治療措施：1. 高碳酸血症；術後併發支氣管肋膜瘻管導致持續性漏氣（個案因肺部疾病PaCO_2偏高約40－55mmHg，瘻管產生後PaCO_2有更加增高的趨勢，約55－70 mmHg）處置一：凝膠修補瘻管；處置二：在皮膚肋膜瘻管放置低壓抽吸管協助引流肋膜腔內氣體；2.痰液清除困難：因氣道彎曲和長期肺部感染痰液導致；處置一：定時拍痰抽痰；處置二：持續抗生素治療；處置三：支氣管鏡清潔術處置；處置四：姿位引流；處置五：教導有效咳嗽；處置六：更換為低壓氣切套管結果評值：瘻管和持續性漏氣置入凝膠處置，胸部X光顯示有移位脫落的狀況，疑是因氣切管刺激喉部過度咳嗽導致凝膠處置鬆脫。更換氣切套管由Bivona改為低壓氣切管後情形未見改善。持續瘻管低壓抽吸管引流肋膜腔內氣體效果不彰，個案動脈氣體分析顯示高碳酸血症。呼吸道衛生方面，氣道彎曲導致抽吸角度影響且需要病人配合用力咳痰，才能抽吸到痰液，因肌肉無力效果有限支氣管鏡清潔術處置部分改善。結論與討論：臨床上常見使用雷射手術阻斷瘻管或是線圈及支架置入以越過瘻管位置，都是成功率高且併發症少的替代方法。個案瘻管使用凝膠治療，但因術後多次脫落，雖有先修補瘻管後續組察病況持續惡化後接低壓抽吸管引流促進肺擴張，但效果不佳加上癒合不良，導致個案預後差。雖然瘻管放置低壓抽吸管協助引流肋膜腔內氣體的方法文獻研究顯示，確實能夠使漏氣的時間減少，促進癒合。但在本個案治療效果不佳，特此個案分享。

關鍵字

支氣管肋膜瘻管（broncho-Pleural Fistula） ； 持續性漏氣（persistent air leak） ； 胸腔手術（Chest Surgery）