【論文摘要】使用醫病共享決策於末期腎臟病病人接受安寧緩和醫療之呼吸照護經驗

【論文摘要】The Respiratory Care Experience about Application of Shared Decision Making in ESRD Patient Receiving Hospice Palliative Care

張恩銘 ； 端木龍彣 ； 賴君宇

《呼吸治療》 20卷2期 (2021/07) Pp. 155-156

https://doi.org/10.6269/JRT.202107_20(2).0062

摘要

個案報告動機：此個案為末期腎臟病（End Stage Renal Disease，ESRD）病人，因肺水腫病情惡化插上氣管內管，治療過程中，病人、家屬以及醫療團隊透過醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM），以病人為中心，做出停止血液透析治療，移除氣管內管，接受安寧緩和醫療的決定。在這期間，無論是插管時的呼吸照護，或是接受安寧緩和醫療移除氣管內管後，使用非侵襲性正壓通氣支持（noninvasive positive pressure ventilators，NIPPV）減少症狀的不適，都落實以病人為中心之全人照護理念。希望藉由分享此個案相關呼吸照護經驗，了解呼吸治療師在醫病共享決策與安寧緩和醫療中所扮演的角色。臨床評估：個案為66歲男性，過去病史有高血壓、糖尿病、CKD STAGE 5，病程經過如圖1至8。3／8舉行家庭會議，家屬表示病人之前在家裡的時候，長期都表示不願意接受洗腎，這次一開始也只答應接受短期的洗腎。另外，病人家中濟狀況不好，之後如果需要長期洗腎，是個很大的負擔。醫療團隊蒐證實證醫學告知病人與家屬有關其診斷、預後和所有治療選項，包括：1. 停止透析，若腎功能下降尿排不出來，會使水腫再發生、毒素累積，產生尿毒症，電解質不平衡會造成心臟麻痺，水份瀰漫在肺部會造成肺水腫，可能在近期內因上述事情往生。不使用透析治療且持續保守性治療應該包含生命末期照顧。2. 嘗試時間有限的透析治療，暫時性的目標會是成功拔管脫離呼吸器。3. 一直積極醫療直到最後。決策過程中，家屬們還是希望以病人自己的意願為主。首先，醫療團隊與病人家屬在病床旁花了很長一段時間讓病人確切了解自己病況，分享彼此訊息。第二步，詢問病人意願和偏好，雙方共同建立治療選項排序的共識。最後，一起決定接下來要執行的治療項目，病人表示還是不想接受洗腎，太太也希望病人不要太痛苦。最後決定停止透析，並希望積極移除氣管內管，轉介安寧照護。個案於3／14移除氣管內管，呼吸費力，直接給予NIPPV。病人3／18轉安寧病房，於3／21在家人陪伴下逝世。收案日期1080224至1080321。呼吸治療問題確立：1. 低血氧／呼吸衰竭。2. 高PEEP（positive end-expiratory pressure）導致之氣胸。3. 因接受安寧緩和拔管後所產生之呼吸困難及不適感。呼吸治療措施：1. On endo以確保肺部氣體交換，解決肺水腫導致的低血氧／呼吸衰竭。2. 本個案3／1至3／6期間，因氧合不佳，PEEP一度上調至12cmH2O，但或許因為鎮靜藥物的劑量不夠，個案監測到的呼吸次數比呼吸器設定次數高出許多且與呼吸器配合不同步，導致右側氣胸。緊急插上胸管後，評估呼吸音、呼吸型態及血氧狀況。3. 使用NIPPV減輕呼吸困難所造成的不適，提供支持性照護。結果評值：個案透過醫病共享決策，做出停止透析、移除氣管內管決定，拔管前測量呼吸器脫離參數RSI 156.9，但仍尊重決策與醫療團隊討論後予以拔管，並在拔管後立即給予NIPPV支持。討論與結論：SDM強調病人的自主權，醫療團隊應儘早向病人告知病情，說明其診斷、預後、預期的存活期及連帶影響的生活品質，討論治療的目標包括是否開始、繼續或撤除治療，尊重病人預立醫療指示並討論安寧緩和醫療。研究指出，ESRD病人在「嚴重感染性合併症、長期使用呼吸器和其他重要器官衰竭，而且伴隨有危及生命之合併症」的情形下，都是進行不予或終止透析治療的適當時機，也是比較容易形成共識的時機。根據文獻，撤除透析的病人的存活期平均為8到10天。安寧患者使用NIPPV有三種目的：一、避免更進一步侵入性的呼吸器使用；二、當患者與家屬放棄插管時，提供支持性照護；三、單純緩解症狀的不適。但臨床上，也常常看到使用NIPPV造成的併發症如顏面皮膚壓瘡、胃脹氣、嗆入等，甚至會變成無意義的延長死亡歷程的維生機器。因此，末期病人開始使用NIPPV前，醫療團隊就該與病人和家屬討論NIPPV使用目的和撤除的時機，並達到共識，以發揮NIPPV在安寧緩和照護上的最佳助益。本個案在與家屬及病人討論下，移除氣管內管後直接予以NIPPV支持，在病人與家屬的抉擇下，做出最適合的決定，在家屬的陪伴下，讓病人順利適應生命末期的過程，達到生命善終之理念。

關鍵字

末期腎臟病 ； 安寧緩和醫療 ； 醫病共享決策 ； 非侵襲性正壓通氣